Доц. д-р Мария Юнакова: Хормоналната терапия при менопауза

Доц. д-р Мария Юнакова, АГ репродуктивен специалист, Медицински комплекс „Д-р Щерев

Доброто познаване на физиологичните и патологични процеси през менопаузалния преход и подлежащите патофизиологични причини за тях, позволяват на изследователите и медицинските специалисти да предложат мерки за подобряване на качеството на живот на жените в този период.

Тези мерки включват препоръки за промяна в начина на живот, хормонално и нехормонално лечение.

Продължението на статията, в която се разглежда нехормоналното лечение можете да прочетете тук. 

Хормонална терапия: „Златният стандарт“
Хормоналната терапия през менопаузалния преход е „златен стандарт“ и най-ефективна за покриване на почти всички симптоми на преходния период, особено когато е започната навреме.

Доказана е и нейната протективна роля по отношение на развитието на остеопороза, сърдечно-съдов и мозъчно-съдов риск, превенция на развитието на деменция и болестта на Алцхаймер. 

Поради бурното и масово прилагане на хормоналната терапия за лечение на климактериума през 70-те и 80-те години на миналия век, без подбор на пациентите, се натрупаха известни обезпокоителни данни за увеличен риск от рак на ендометриума, на гърдата и тромботичен риск.

Това доведе до отлив в прилагането й. Това беше, обаче, и повод хормоналната терапия да стане може би най-добре проучената и с най-прецизирани и изчистени индикации и контраиндикации за приложение. 

Принципи на безопасното приложение на хормонална терапия

Към момента препоръките и становището на всички световни професионални организации, които развиват своята активност в лечението на менопаузата, са че хормонозаместителната терапия (ХЗТ) е най-ефективното лечение на вазомоторните симптоми на менопаузата.

Тя е с много ползи по отношение и на менопаузалните промени в други органи и системи и е първа линия на лечение, освен при контраиндицирани пациенти.  Формулирани бяха принципи на приложението й, които я правят максимално ефективна и безопасна. Принципите са следните:

- Хормоналната терапия е най-безопасна и ефективна, когато започва скоро след менопаузата и се провежда не повече от 10г., за да покрие периода с най-изразени климактерични симптоми;

- За лечение на дисфункционалните маточни кръвотечения, след изключване на патологични промени на ендометриума (напр.полипи, миомни възли), предракови или ракови изменения, се прилагат прогестеронови препарати във втората половина на цикъла, за да регулират менструалния цикъл и да намалят обилността и продължителността на кръвотеченията и риска от развитие на анемия, намаляват риска от хиперпластични и малигнени промени на маточната лигавица;

- Хормонална терапия само с естрогени, за да се компенсират проявите на нестабилните и ниските нива на естрогени, се прилага само при жени, при които матката е отстранена. В противен случай има риск от развитие на карцином на ендометриума, поради липсата на прогестерон, който да трансформира и олющва лигавицата периодично;

- При жени с маточно тяло е показана комбинирана с естрогени и прогестерон хормонална терапия – освен покриване на климактеричните симптоми се осигурява и регулярна трансформация и олющване на ендометриума.

При напредване на възрастта и намаляване на менопаузалните симптоми, е възможно да се прилага по-ниско дозирана комбинирана непрекъсната хормоно-заместителна терапия, която води до трайна атрофия на ендометриума и при нея не настъпва това олющване на ендометриума, т.е.жената няма менструален цикъл. 

Като алтернатива на прилагането на комбинирана ХЗТ може да се постави хормонална вътрематочна спирала в маточната кухина, която отделя ежедневно ниски дози прогестерон в кухината и по този начин предизвиква атрофия на ендометриума, като резорбцията на прогестерон в системното кръвообращение е нищожно.

Това позволява да се прилага само естрогенова системна хормонална терапия – таблетки, трансдермални гелове, лепенки, др. Така се елиминират негативните ефекти от прогестероновата компонента при прилагането на ХЗТ.

- Хормоналната терапия може да бъде използвана допълнително и като средство за превенция на остеопорозата, като продължителността трябва бъде персонализирана. В този случай са показани много нискодозирани естрогенни препарати, което позволява по-продължителната им употреба;

- Хормоналната терапия не трябва да бъде прилагана за профилактика на атеросклеротичните съдови промени и болест на Алцхаймер напр.като самостоятелна индикация;

- Изборът на форма, доза и продължителност на хормоналната терапия трябва да се прави от медицински специалист и прилагането й трябва да бъде мониторирано с редовни прегледи и консултации;

Видове хормонална терапия

Хормоно заместителната терапия може да бъде прилагана под различни форми, всяка от които със своите предимства и недостатъци. 

Естрогенови хормонални препарати

Широката гама естрогенови хормонални препарати съдържат синтетични „натурални“ естрогени, преди всичко най-активния 17-бета естрадиол (Е2) – това са синтетични препарати, които са напълно идентични по своята химическа структура естрогени с ендогенните такива, произвеждани в организма.

Освен тях са налице и т.нар.конюгирани естрогени, които са минимално модифицирани в посока по-добра усвояемост и по-висока бионаличност и активност. 

Пероралните естрогенни препарати много бързо се метаболизират при преминаването си през черния дроб в много по-малко активния естрон (Е1). Този прием повлиява на холестероловия профил и намалява атеросклеротичния риск. 

Парентералното приложение – трансдермално под формата на лепенки, гелове или субдермалните импланти осигуряват по-бързо попадане на Е2 в системното кръвообращение, без да преминава през черния дроб, и по-висока бионаличност на Е2 и физиологично съотношение между Е2 и Е1. Някои от тях имат предимството да са с депо (удължено) действие 3 до 7 дни за лепенките и  до 6 месеца за субдермалните импланти. 

Интравагиналните форми съдържат главно третия вид естествен естроген с най-ниска активност - естриол (Е3) и имат основно локално действие за повлияване на генито-уринарните симптоми.

Прогестеронови хормонални препарати

Прогестероновите препарати могат да се прилагат самостоятелно или като част от комбинираната хормонозаместителна терапия в комбинация с естрогени. 

Натуралният прогестерон при перорален прием много бързо се преработва при преминаването си през черния дроб и става биологично неактивен. Поради тази причина синтетичните прогестеронови препарати са два вида: 

1. Синтетични деривати на прогестерона или на андрогените, с прогестероново подобно действие и по-мощен ефект в някои отношения от натуралния прогестерон 

или

2. Така наречения микронизиран прогестерон, който е идентичен на натуралния прогестерон по структура и действие в специална по-модерна форма на приложение, която осигурява по-добрата му резорбция перорално или парентерално (вагинално, ректално или трансдермално), без да се неутрализира ефекта му през черния дроб. 
Ефектите на прогестероновите препарати в хормоналната терапия по време на менопаузалния преход са в различни направления:

- През пременопаузалния период, белязан главно от прояви на релативна хиперестрогенемия, синтетичните гестагени проявяват своето антиестрогенно действие като намаляват активността на естрадиолдехидрогеназата – ензимът, който превръща по-активния естрадиол в по-малко активния естрон, също така намалява естроген рецепторната активност на клетките. По този начин намалява естрогеновите ефекти в тъканите. 

- Има антимитотично и антипролиферативно въздействие върху маточната лигавица – основен търсен ефект в комбинираната хормонозаместителна терапия като превенция на предракови и ракови изменения на лигавицата.

- Има антиминералкортикоиден ефект, доколкото се свързва конкурентно и въздейства върху техните клетъчни рецептори – това определя неговото диуретично действие и така повлиява благоприятно симптомите на оточност и задържане на течности при предменструалния синдром отново пременопаузално.

Не на последно място гестагените в една или друга степен проявяват антиандрогенен ефект отново чрез повлияване ензимната активност на ензима 5-алфа-редуктаза, който трансформира превръщането на тестостерона в по-мощния андроген дихидротестостерон – предимство при жени с клиничен и/или биохимичен хиперандрогенизъм, каквито са част от жените със синдрома на поликистозните яйчници.

Материалът има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар!